Les chondrosarcomes

Les chondrosarcomes (CHS) sont des tumeurs osseuses qui se développent à partir des cartilages. Ce sont les tumeurs malignes osseuses les plus fréquentes après l’ostéosarcome. Ils représentent 25% des sarcomes osseux.

Chaque année, les chondrosarcomes touchent environ 2 personnes / million en France, soit environ nouveaux cas par an en France. Contrairement aux ostéosarcomes, le chondrosarcome touche principalement une population adulte avec un pic diagnostic aux environs de 40 ans.

• 90% des chondrosarcomes sont “primitifs”, c’est à dire qu’ils surviennent spontanément, sur de l’os sain.
  –Les chondrosarcomes centraux représentent 85% de ces tumeurs et se développent à l’intérieur de l’os.
  – Les chondrosarcomes périphériques qui se développent à la surface de l’os, représentent 15% des lésions primitives.
• Les 10% restants sont des chondrosarcomes “secondaires”. Ils découlent le plus souvent de tumeurs cartilagineuses bénignes (enchondromes, maladie d’Ollier et Syndrome de Maffucci).

Classification histologique des Chondrosarcomes

Localisations

Chaque sous-type de chondrosarcomes se caractérise par des localisations préférentielles. Toutefois, près de la moitié des chondrosarcomes sont situés au niveau du pelvis ou du fémur proximal.

Signes d’alerte

Les signes d’alerte d’un chondrosarcome sont communs à ceux des autres tumeurs osseuses. Ils peuvent consister en :

• des douleurs osseuses et/ou articulaires croissantes, résistantes aux anti-douleurs, qui réveillent la nuit.
• et/ouune masse palpable
• et/ouune diminution de la mobilité (en cas d’atteinte d’un membre ou d’une articulation)
• et/ou d’une fracture osseuse.

Comment poser le diagnostic de chondrosarcomes avec certitude ?

L’observation seule des signes précédemment mentionnés ne peut suffire à poser le diagnostic de chondrosarcome avec certitude. La définition du diagnostic implique la mise en place d’un parcours complet comprenant :

• Un examen clinique pour confirmer la présence des signes d’alerte.
• Des examens d’imagerie (radiographie, scanner, IRM)
• Une biopsie pour valider la nature cancéreuse de la lésion et définir le type de tumeur.

La production parfois massive de cartilage par la tumeur complique le recours à toute analyse immunohistochimique, biologique ou moléculaire pour déterminer la nature exacte de la lésion. Ainsi le diagnostic repose principalement sur l’analyse morphologique de la lésion qui présente des caractéristiques bien particulières :

Cependant, selon le grade histologique de la tumeur, il peut être compliqué de différencier :

• Un chondrosarcome de grade 1 d’un enchondrome (Tumeur bénigne se formant à l’intérieur de l’os).
• Les chondrosarcomes de grades 2 et 3 d’un ostéosarcome chondroblastique
• Un chondrosarcome dédifférencié d’un sarcome indifférencié primitif osseux ou d’un ostéosarcome de haut grade.

Quelles sont les anomalies génétiques associées au développement des chondrosarcomes ?

Dans 70% des cas, les tumeurs cartilagineuses bénignes se transforment en chondrosarcome. L’observation de mutations génétiques communes semble indiquer que ces similitudes pourraient être un facteur favorisant le passage de la tumeur bénigne à la tumeur maligne.

Les mutations des gènes IDH1 et IDH2 sont présentes dans près de 90% des tumeurs bénignes du cartilage (enchondromes, maladie d’Ollier et syndrome de Maffucci) et chez 50% des patients atteints de chondrosarcomes conventionnels.

La fréquence élevée et la précocité de ces mutations IDH1 et IDH2 suggèrent qu’elles jouent un rôle dans le processus de d’évolution d’une tumeur bénigne vers le chondrosarcome.

D’autres altérations comme la mutation de la protéine p53 que l’on retrouve dans les chondrosarcomes de haut grade, mais pas dans les chondrosarcomes de bas grade, sont associées à la progression ou à l’agressivité tumorale

Comment s’organise la prise en charge d’un chondrosarcome ?

Comme pour tous les sarcomes, la prise en charge d’un chondrosarcome, quel que soit son sous-type, doit être discutée dans le cadre d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire sarcome de l’un des 26 centres du réseau NETSARC+

La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence. Comme pour tout sarcome, elle doit idéalement être réalisée par un chirurgien orthopédique affilié au réseau NETSARC+.

Plusieurs types de chirurgies peuvent être envisagées selon les situations :

• La chirurgie large ou “chirurgie R0” : cette chirugie consiste à retirer la totalité de la tumeur en un seul bloc, en enlevant simultanément une marge d’os et de tissus sains situés autour de la tumeur.
• Le curetage : cette technique a pour objectif de retirer la tumeur sans altérer l’os. Une fois la tumeur entièrement retirée, le chirurgien comble le vide avec du ciment pour tenter d’éliminer les cellules cancéreuses qui pourraient subsister dans l’os après le curetage.
• La chirurgie conservatrice :
• L’amputation : cette chirurgie n’est envisagée que pour les tumeurs très avancées qui ne peuvent pas bénéficier des techniques chirurgicales précédemment évoquées, soit parce que la tumeur est trop volumineuse, soit parce qu’elle a envahi les nerfs et les vaisseaux.

De la radiothérapie peut éventuellement être prescrite pour les chondrosarcomes n’ayant pu bénéficier d’une chirurgie complète, de type “R0”.

Les chondrosarcomes sont connus pour leur résistance à la chimiothérapie. Cependant, même s’il n’existe pas de consensus concernant le régime de chimiothérapie à utiliser dans ces tumeurs, elle peut néanmoins trouver son indication dans les chondrosarcomes les plus agressifs, comme le chondrosarcome mésenchymateux ou le chondrosarcome dédifférencié.

De la même manière, la plupart des chondrosarcomes conventionnels sont réputés pour être résistants à la radiothérapie. Elle peut cependant se révéler bénéfique dans certains cas comme les chondrosarcomes de la base du crâne ou dans les chondrosarcomes mésenchymateux pour lesquels elle permet de prévenir la rechute..