Biopsie des sarcomes

Contributeurs :  Dr Sylvie Bonvalot, chirurgien  (Institut Gustave Roussy, Villejuif)

                              Pr. François Gouin, chirurgien orthopédiste (CHU, Nantes)

                              Dr Antoine Lurkin (Centre Léon Bérard, Lyon)

 

La biopsie est une étape déterminante dans la démarche diagnostique et la prise en charge des sarcomes.

Elle consiste à prélever une quantité suffisante de tissus tumoraux afin :

• de confirmer le caractère bénin ou malin de la tumeur ;
• d’établir son origine conjonctive ;
• de définir le type de chirurgie à envisager ;
• de discuter d’un éventuel traitement néo-adjuvant, c’est à dire pré-opératoire, lorsque la tumeur est localement avancée.

C’est un acte « spécialisé » qui doit, de préférence, être réalisé par le chirurgien en charge de l’intervention future, en étroite collaboration avec un radiologue et un anatomopathologiste expérimentés dans ce domaine de tumeurs.

Elle peut être réalisée :

• soit par voie percutanée (ponction) sous scanner ou échographie,
• soit de manière chirurgicale (Incisionnelle ou exérèse).

Dans la majorité des cas, la biopsie et le traitement ne doivent pas être réalisés durant la même séquence opératoire. Seule exception à la règle : la biopsie exérèse pour les tumeurs de petite taille.

Dans tous les cas, les indications et les modalités techniques de la biopsie doivent être impérativement discutées au préalable dans le cadre d’une réunion multidisciplinaire regroupant l’ensemble des praticiens impliqués dans la prise en charge de la maladie.

LA BIOPSIE PAR VOIE PERCUTANEE SOUS SCANNER OU ECHOGRAPHIE

La biopsie percutanée sous scanner ou sous échographie (lorsque la lésion est profonde) doit être préconisée en première intention.

Réalisée sous anesthésie locale, en collaboration avec un radiologue et un anatomopathologiste, cette technique permet de prélever le matériel tumoral à l’aide d’un trocart, évitant ainsi les complications locorégionales rencontrées dans le cadre d’une biopsie chirurgicale.

Ce type de biopsie ne permet cependant pas toujours de recueillir une quantité suffisante de tissus tumoraux, ni d’évaluer le degré d’agressivité de la tumeur. C’est pourquoi, une seconde biopsie percutanée ou un recours à la biopsie chirurgicale peuvent parfois s’avérer nécessaires. 

 

LA BIOPSIE CHIRURGICALE

Longtemps considérée comme un standard dans la démarche diagnostique des sarcomes, la biopsie chirurgicale ne trouve désormais plus son indication que lorsque la biopsie percutanée se solde par un échec et ne permet pas de prélever suffisamment de matériel tumoral.

Réalisée sous anesthésie générale, la biopsie chirurgicale permet le prélèvement d’une quantité suffisante de tissus tumoraux et autorise la définition du degré d’agressivité (le grade) de la tumeur. Cependant, l’abord chirurgical présente un risque d’hématome, de surinfection et de dissémination tumorale au niveau de la cicatrice cutanée qui justifie à lui seul le recours à la biopsie percutanée en première intention.

La biopsie chirurgicale peut être de deux formes :

• “Incisionnelle” : C’est la technique la plus courante.
  L’intervention consiste en une petite incision permettant de prélèver un petit fragment de la lésion suspecte.
• “excisionnelle” ou “exérèse” : Uniquement réservée aux tumeurs mesurant moins de 3 cm.
  L’intervention consiste en une incision autorisant le prélèvement intégral de la lésion suspecte.

 

RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Nous ne le dirons jamais assez, les sarcomes ne sont pas des tumeurs comme les autres !

Elles doivent, le plus souvent, faire l’objet de  méthodes et de techniques de prise en charge très spécifiques qui n’ont rien de comparables avec celles appliquées dans des tumeurs plus répandues. La biopsie des sarcomes n’est en pas exclue.

Quelle que soit la technique indiquée, la biopsie d’une tumeur suspectée d’être un sarcome doit obéir sans condition à une série de règles strictes visant à éviter tout geste potentiellement délétère (infection, dissémination de la tumeur) tant pour le traitement que pour le devenir du patient.

Il est impératif que ces règles soient appliquées avec la plus grande rigueur car dans le cas des sarcomes, une biopsie mal faite peut entraîner de (très) graves conséquences, parfois irréversibles, pour le malade.

Aussi, si vous êtes sur le point de subir une biopsie pour une “boule”, un “hématome persistant” ou une “masse” profonde de plus de 3 cm de diamètre, transmettez (à titre d’information) l’ensemble des recommandations mentionnées ci-dessous au médecin qui pratiquera la biopsie.

BIOPSIE PERCUTANEE SOUS SCANNER OU ECHOGRAPHIE

1ère intention en cas de lésions des tissus mous (à discuter dans les lésions osseuses)

Toute biopsie doit être précédée d’une imagerie adaptée (IRM). L’orifice de ponction doit être situé au niveau de la future cicatrice d’éxérèse de façon à pouvoir être repris ultérieurement par le chirurgien lors du geste curatif. Le point d’entrée doit être tatoué. La ponction doit être réalisée avec des aiguilles co-axiales de 14 ou 16 gauges. Plusieurs carottes doivent être prélevées afin de s’assurer d’une quantité suffisante de matériel tumoral. Ne pas ponctionner dans une zone nécrotique.

Important : S’aider de l’examen extemporané pour s’assurer que la biopsie a permis d’obtenir une quantité suffisante de matériel tumoral.

BIOPSIE CHIRURGICALE

1ère intention en cas de lésions osseuses (A discuter si échec de la biopsie percutanée dans les tumeurs des tissus mous)

Toute biopsie doit être précédée d’une imagerie adaptée (IRM). L’accès doit être le plus direct possible, à l’aplomb de la tumeur, dans l’axe du membre afin de permettre l’exérèse de l’ensemble du trajet cutané lors du geste chirurgical curatif. La cicatrice d’incision doit être la plus petite possible (1 à 2 cm maximum). Pas de décollement du plan anatomique. Le drainage doit être évité pour limiter les risques de dissémination tumorale. La biopsie “exérèse” doit être exclusivement réservée aux tumeurs de moins de 3 cm ; et réalisée sans effraction tumorale.

Important :  Si le drainage ne peut être évité, faire sortir le drain par la cicatrice ou à proximité vers le bas afin que son trajet puisse être retiré ultérieurement par le chirurgien.