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Sarcomes et radiothérapie

Contributeurs : Dr Sunyach, Dr Claude (Centre Léon Bérard, Lyon)

 

INTRODUCTION

La prise en charge des sarcomes comprend fréquemment une radiothérapie externe.

Il existe trois situations de prescriptions différentes :

  1. La radiothérapie en situation dite "adjuvante" : c'est à dire après la chirurgie, en complément de celle-ci.
    La prescription adjuvante est la plus courante dans les sarcomes. Elle consiste à traiter ,par rayons, la cavité opératoire et les zones pouvant éventuellement être "contaminées" par les cellules tumorales, telles que les cicatrices, les orifices de drain, etc...
  2. La radiothérapie en situation dite "néo-adjuvante" : c'est à dire avant la chirurgie. Ce type de prescription est généralement plus rare dans les sarcomes mais peut être proposée pour faciliter l'accès à la chirurgie ou lorsque l'on pense que l'irradiation est nécessaire mais risque d'être difficilement réalisable après l'intervention chirurgicale.
  3. La radiothérapie en tant que "traitement local". Ce type de prescription reste exclusif mais peut être proposé au patient dans le cas d'une tumeur inopérable sans séquelles majeures ou dans certains cas de sarcomes (notamment certains sarcomes de l'enfant) pour lesquels le traitement n'implique pas nécessairement la chirurgie.

Le nombre de séances varie en fonction de la dose à délivrer, celle-ci étant variable selon les situations.

Dans certains types de sarcomes, et notamment dans les sarcomes pédiatriques, la chimiothérapie pourra être associée à la radiothérapie.

Dans tous les cas, le traitement d’un sarcome nécessite une discussion entre les différents spécialistes impliqués dans sa prise en charge.

 

LA RADIOTHERAPIE ETAPE PAR ETAPE

Tout traitement par irradiation doit être précédé d'une consultation spécialisée avec un radiothérapeute.

1/ L'examen de simulation

A l'issue de cette première consultation, le patient doit ensuite se soumettre à un examen  de "repérage", autrement appelé examen de "simulation".

Cette simulation est réalisée à l'aide d'un scanner adapté pour la radiothérapie et poursuit deux objectifs  :

  1. Assurer la bonne reproductibilité de la position du patient à chaque séance.
  2. Acquérir des images scanner de la zone à traiter pour préparer la "dosimétrie" ou "plan de traitement".

Première étape de la simulation : elle correspond au positionnement correct du patient grâce à des lasers et à la mise en place de repères (au feutre, en général) à même la peau du patient de façon à pouvoir reproduire très fidèlement cette position à chaque séance.
En plus du positionnement par les lasers, une contention peut souvent être réalisée.

Il peut s'agir :

  • D'un masque (tumeurs de la tête et du cou)
 Masque de contention
  • De matelas personnalisés
Matelas personnalisé
  • De bottes (pour les membres par exemple)
 
  • De tout autre moyen de contention adapté...
 

Les repères dessinés sur la peau ou la contention permettront de repositionner chaque jour le patient correctement. Ils sont prévus pour disparaître en fin de radiothérapie et le patient devra donc prendre les précautions nécessaires pour ne pas les effacer durant toute la durée de l'irradiation.
Parfois, quelques points de tatouage définitifs mais très petits seront mis en place avec l'accord du patients afin de faciliter le repositionnement quotidien.

Deuxième étape de la simulation : le scanner de "dosimétrie" de la zone de traitement, dans la position de traitement avec la contention.

2/ La dosimétrie ou "plan de traitement"

A partir des images obtenues au scanner, un plan de traitement appelé "dosimétrie" est réalisé par le radiothérapeute et un physicien médical.

L'objectif est de proposer un plan de traitement optimisé, en étudiant la répartition de dose  entre la tumeur et les tissus sains. Le plan de traitement correspond au choix du nombre de faisceaux ,de rayons, de leur forme et de leur angulation.

Le radiothérapeute dessine ensuite les volumes à traiter, autrement appelés les "volumes cibles", ainsi que les organes à protéger au mieux (les organes à risque). Un plan de traitement optimisé, en 3 dimensions, est alors proposé au patient. Ce plan de traitement représente le meilleur compromis possible entre une irradiation maximale des "volumes cibles" et une épargne optimale des organes à risque (voir photo ci-dessous).

Dosimétrie

Plan de traitement ou "dosimétrie" pour irradiation du pelvis

Le rectangle bleu représente le volume cible

Les lignes de couleurs concentriques ou "isodoses" représentent la répartition de dose

Dans la prise en charge des sarcomes, la gamme de dose délivrée varie entre 40 et 65 Gy selon les situations : chirurgie ou non, localisation tumorale, histologie, etc...
En règle générale, 1.8 à 2 Gy sont délivrés à chaque séance, à raison de 5 séances par semaine.

Après validation, les paramètres du traitement sont transférés sur la console de l'accélérateur via réseau informatique.

A chaque séance, la mise en place des faisceaux d'irradiation sera faite telle que prévue de manière "virtuelle" lors de l'étude dosimétrique, en s'assurant bien sûr du bon positionnement du patient au préalable.

Séance d'irradiation
Séance d'irradiation

Le positionnement du champ de rayon est vérifié de façon au moins hebdomadaire par des radios ou parfois des images scanner qui visualisent le champ de rayon mais pas la tumeur elle-même.

3/ L'irradiation

On connait actuellement trois types d'irradiation :

La radiothérapie :  l’irradiation (le plus souvent externe) est délivrée via un accélérateur linéaire qui permet l’émission d’électrons (3 à 25 MV) ou de photons X de différentes énergies (4 à 25 MV).
Le choix de leur utilisation et de l’énergie se fait principalement en fonction de la profondeur de l’organe traité.

Accélérateur
Accélérateur linéaire

La curiethérapie est moins fréquente. Contrairement à l’irradiation externe, l’irradiation est délivrée très localement par une source radioactive directement placée au contact de la tumeur ou du lit tumoral (indications rares).

L'hadronthérapie peut être préconisée dans des indications très rares (tumeurs très résistantes à l’irradiation, et/ou proches d’organes très sensibles par exemple). Dans ce cas, l’irradiation  externe est réalisée par des protons, voire des ions légers, nécessitant alors une production par un cyclotron. Toutefois, les indications de l'hadronthérapie sont actuellement limitées, de même que son accessibilité en raison du peu de machines disponibles.

Chaque séance d’irradiation externe dure au total quelques minutes (entre 10 et 30 minutes en fonction des techniques utilisées).

  • Après accueil et vérification de son identité par un manipulateur en electro-radiologie, le patient est repositionné correctement (dans sa contention le cas échéant), grâce aux lasers dans les salles, à chaque début de séance.
  • Quand le bon positionnement est obtenu (parfois vérifié par un centrage (radiographie) qui est au minimum hebdomadaire), la séance en elle-même débute et dure, selon la technique utilisée, entre 2 et 15 minutes.
  • L’accélérateur se positionne en fonction des champs qui ont été définis lors de la dosimétrie, et délivre l’irradiation. Celle-ci est totalement indolore et ne nécessite donc pas de sédation (en dehors de très jeunes enfants).

4 / La surveillance

Durant l'irradiation, la surveillance du patient est hebdomadaire afin de surveiller l'apparition d'une éventuelle toxicité aigue pouvant requérir un traitement ou la mise en place de soins locaux.

A distance du traitement, la surveillance est habituellement réalisée en alternance avec l’oncologue médical en charge du patient, le chirurgien le cas échéant, et le radiothérapeute qui revoit le patient de manière annuelle en général (variable selon les établissements et les habitudes).

 

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE

Des effets secondaires aigues peuvent survenir dans les trois premiers mois qui suivent l'irradiation.
Ces effets sont habituellement réversibles mais peuvent nécessiter la prescription d'un traitement adapté.

Les effets les plus couramment observés sont :

  • la perte des cheveux (alopécie), en cas d'irradiation sur le cuir chevelu ;
  • les lésions cutanées (épithélite) ;
  • les mucites (lésions des muqueuses en cas d'irradiation de celles-ci).


Il arrive également que la toxicité survienne plus tardivement (parfois des années après l'irradiation) et dans ce cas, les effets sont potentiellement irréversibles car liés à des phénomènes de fibrose radio-induite.

Toutefois, compte-tenu de la diversité des localisations des sarcomes, de la variation des techniques et des doses utilisées, de décrire succintement avec justesse les toxicités spécifiques de l'irradiation mais ce point fait partie des sujets à aborder lors des entretiens avec le radiothérapeute.