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L'analyse anatomo-pathologique

 

L’analyse anatomopathologique  est une étape décisive dans la prise en charge d'un patient porteur de sarcome.
Elle consiste en l’examen des prélèvements de la tumeur afin d’en déduire le maximum d’informations, et permettre de :

  • classer la tumeur,
  • définir son agressivité,
  • sélectionner le traitement le plus adapté.

 

Cette analyse déterminante comporte plusieurs étapes :

1 – Recueil des tissus tumoraux

Le prélèvement des tissus tumoraux peut être effectué :

  • pour établir un diagnostic (microbiopsie et biopsie chirurgicale)
  • dans un but thérapeutique (exérèse chirurgicale).

Le prélèvement par microbiopsie effectué au trocart est actuellement le standard lorsque l’objectif du prélèvement est de définir un diagnostic. Il s’agit du premier prélèvement à effectuer pour obtenir le diagnostic avant toute décision de traitement.

Une biopsie chirurgicale est effectuée en cas d’échec de la microbiopsie, si celle-ci est difficile, ou s’il est possible d’effectuer en un temps une biopsie-exérèse, par exemple d’une petite tumeur superficielle. Dans ce cas de figure, la congelation d'un fragment tumoral est fortement recommandée.

En cas d’exérèse chirurgicale, il convient de demander au pathologiste de prendre en charge la pièce immédiatement après le prélèvement de la lésion afin d’effectuer au mieux la deuxième étape de l'analyse.


2 – Analyse macroscopique d’un prélèvement opératoire

Immédiatement après l'intervention, le pathologiste récupère l'intégralité de la tumeur prélevée par le chirurgien et l'examine à l'oeil nu, à l’état frais, avant de la conserver dans du formol.

Macro

Cet examen permet au pathologiste de recueillir certaines informations importantes pour l'évaluation du pronostic vital du patient, c'est-à-dire :

  • le potentiel évolutif de la tumeur, 
  • la localisation exacte de la tumeur par rapport aux tissus normaux,
  • sa taille,
  • sa limitation,
  • la présence de nécrose.

L'analyse macroscopique est, par ailleurs, une étape essentielle pour évaluer au mieux l’état des  marges chirurgicales et définir si celles-ci sont dépourvues de cellules tumorales ou si elles sont envahies par la tumeur.

 

3 – Conservation des fragments tumoraux

A l'issue de l'analyse macroscopique, le pathologiste doit procéder à la conservation du fragment tumoral sélectionné pour les différentes étapes de l'analyse anatomopathologique.

Dans un premier temps, le prélèvement est impérativement placé dans du formol pendant 24 heures.

A l'issue de ces 24 heures, le prélèvement est généralement inclus dans un bloc de paraffine pour être ensuite coupé en fines lamelles.

Toutefois, dans la perspective d'analyses moléculaires, l'INCa recommande fortement de congeler un fragment à très basse température (au minimum -80°C) pour toute suspicion de sarcomes présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes :

  • tumeur profonde située dans les muscles ou à l’intérieur du tronc,
  • tumeur de plus de 5 cm,
  • tumeur récidivante.


4 – Analyse histologique de la tumeur au microscope

L'analyse histologique consiste à observer au microscope, les fragments de prélèvements opératoires afin d'identifier la nature des cellules composant la lésion.

Cet examen représente l'étape cruciale de l’analyse anatomopathologique, car il va permettre de définir  :

  • s’il s’agit d’une tumeur ou non, 
  • s’il s’agit d’une tumeur maligne (cancer) ou non,
  • de classer cette tumeur maligne,
  • de classer le type de sarcome selon la classification internationale de l’OMS 2002.

 

Histo

 

5 – Analyse immunohistochimique

Dans la majorité des cas, l'étude histologique est complétée par une analyse immunohistochimique.
Cettte analyse a pour objectif d’identifier les protéines fabriquées par les cellules tumorales afin de mieux classer la tumeur ou définir son potentiel évolutif.

IHC

 

Lors de l'analyse immunohistochimique, le pathologiste applique différents anti-corps sur les fragments tumoraux afin de mettre en évidence l'expression de certaines protéines impliquées dans le développement tumoral.

Lorsque la protéine recherchée est exprimée, les anti-corps se fixent sur leur cible et donnent une nouvelle coloration aux tissus tumoraux, permettant ainsi au pathologiste de confirmer le diagnostic évoqué lors de l'analyse histologique.

A l'inverse, lorsque la protéine recherchée n'est pas exprimée, les anti-corps ne se fixent pas sur leur cible et la coloration initiale des tissus reste intacte. Dans ce cas de figure, le pathologiste n'est pas en mesure d'établir le diagnostic et doit alors procéder à des analyses complémentaires.

Il existe actuellement des centaines d’anticorps ou marqueurs utilisables et il est important d’utiliser les bons marqueurs pour une tumeur donnée. En outre, la technique doit être irréprochable et l’interprétation rigoureuse. En ce sens, il est important que les laboratoires de pathologie participent à un programme d’assurance qualité en immunohistochimie.

Au terme de ces différentes analyses le diagnostic est fait ou fortement suspecté dans plus de 90% des cas.

Les résultats de ces différentes analyses sont consignés dans un compte rendu signé par le pathologiste, compte rendu qui est de plus en plus un compte rendu standardisé structuré,  c'est-à-dire qu’il informe une liste de paramètres prédéfinis nécessaires pour la bonne prise en charge du patient par le clinicien.

 

6 – Analyse moléculaire de la tumeur

Cet examen consiste en l'analyse de l'ADN ou de l'ARN messager de la tumeur afin de détecter les éventuelles anomalies moléculaires impliquées dans le développement tumoral.

On sait en effet qu'environ 40 % des sarcomes des tissus mous et des viscères sont porteurs d’une anomalie moléculaire spécifique au niveau de l’ADN tumoral.

Cette anomalie peut prendre la forme d'une :

  • translocation (échange de matériel entre des bras de chromosomes),
  • amplification (augmentation du nombre de copies d’un gène),
  • mutation (modification d’un ou plusieurs nucléotides de la séquence d’ADN).

 

FISH

L'analyse moléculaire doit idéalement être réalisée à partir d'un fragment de tissu congelé lors du prélèvement  mais peut également est effectuée à partir du prélèvement fixé par le formol et inclus en paraffine.

En tout état de cause, elle doit impérativement être effectuée par une plateforme de biologie moléculaire validée par l’INCa.

Dans le champ des sarcomes, l'identification de ces anomalies moléculaires s'avère importante pour :

  • Le diagnostic :
    Environ 15% des sarcomes sont porteurs d'une translocation spécifique permettant de définir le diagnostic.
  • La classification :
    Environ 10 à 15% des sarcomes sont porteurs d'une amplification de deux gènes que l'on retrouve spécifiquement dans les liposarcomes bien différenciés et dédifférenciés. 
  • L'évaluation de la réponse aux traitements :
    C'est le cas des tumeurs stromales du tube digestif  ou GIST pour lesquelles le type de mutation au niveau des gènes KIT et PDGFRalpha intervient pour la réponse au traitement par imatinib.

 

7 – Importance d’une lecture centralisée des sarcomes.

Les sarcomes sont des tumeurs rares, très hétérogènes avec plus de 50 types et sous-types histologiques et des connaissances qui évoluent rapidement. Les pathologistes généralistes évaluent souvent très bien la difficulté que pose ce type de tumeurs et adressent, dans environ 40% des cas, les suspicion de sarcome à un pathologiste spécialisé.

Les discordances importantes de diagnostics entre une première et une seconde lecture des lames, c’est-à-dire entrainant une modification de la prise en charge thérapeutique du patient, sont observées :

  • dans 15 à 20 % des cas qui sont adressés pour un second avis.
  • dans 5 à 10 %  des cas non adressés pour second avis mais revus systématiquement.

 

Le réseau RRePS-TMV

A compter de janvier 2010, conformément aux recommandations du "Plan Cancer 2" (Mesure 20.3), les nouveaux cas de sarcome ou suspects d’être un sarcome se développant dans les tissus mous ou les viscères devront impérativement être revus par un pathologiste spécialisé dans le domaine des tumeurs conjonctives appartenant au Réseau deférence en Pathologie des Sarcomes pour les Tumeurs des tissus Mous et des Viscères (RRePS-TMV).

Les objectifs de ce réseau sont :

  • de relire histologiquement l’ensemble des nouveaux cas de sarcomes des tissus mous et des viscères afin d’assurer la meilleure qualité diagnostique possible en utilisant l’expertise et les plates-formes techniques d’immunohistochimie et de biologie moléculaire du groupe ;
  • d’enrichir la banque de tumeurs virtuelle afin de permettre des études cliniques et biologiques coopératives d’envergure permettant des progrès dans les sarcomes ;
  • de renforcer les actions de formation et d’information auprès des professionnels et des patients.