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CTOS 2013 : SESSION "CHIRURGIE"

Session du vendredi 1er Novembre 2013.

Résumé du Dr Sylvie Bonvalot, Institut Gustave Roussy - Villejuif.

Quatre communications orales ont composé cette session dédiée à la chirurgie.

Le première communication du Pr Brian Brigman (Duke University, Durham), rapporte les résultats d’une phase I qui consistait à déterminer la dose d’une molécule traceuse appelée « Cathepsine », injectée avant l’opération et fixant les cellules tumorales. Durant l’opération, une sonde de détection servant à visualiser la présence de cellules tumorales résiduelles est utilisée pour éventuellement envisager un nouveau geste chirurgical, ou modifier les indications de radiothérapie pré-opératoire. En l’absence de reliquat, éventuellement, ne pas faire de radiothérapie post-opératoire. Les auteurs sont un tout petit peu déçus car par rapport à ce qui a été observé sur la souris, les possibilités de repérage sur l’humain se sont révélées minimes. Un second essai  va donc suivre très prochainement mais cette méthode n’a pour l’instant pas d’application pratique immédiate chez les malades.

La deuxième présentation, du Dr Shintaro Iwata (Chiba Cancer Center, Chiba) relève le fait qu’un certain nombre de tumeurs sont radiologiquement mal limitées et présentent, sur l’imagerie, une zone s’étendant au-delà de la tumeur principale. Les investigateurs ont corrélé l’imagerie avec l’anatomopathologie, et ont regardé si la zone qui paraissait inflammatoire en continuité avec la tumeur principale, correspondait réellement à la tumeur. Effectivement, une corrélation a été trouvée. Cette zone qui apparaît inflammatoire, présenterait des infiltrations microscopiques, ce qui est en faveur d’une résection chirurgicale large à ce niveau. La limite de cet essai est qu’il est difficile de faire la part entre ce qui relève purement de l’inflammation et l’infiltration tumorale. La question principalement posée était celle de la différenciation, d’un point de vue radiologique, entre l’inflammation et l’infiltration tumorale. Pour cette raison, des réserves sont pour le moment exprimées mais l’étude demeure néanmoins très intéressante et mérite d’être poursuivie.

La troisième communication, du Dr Anna Price ( Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham), rapporte les résultats d’une analyse rétrospective de 278 patients diagnostiqués pour une tumeur primitive osseuse entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2009. L’objectif de cette étude consistait à regarder si la cicatrice de la biopsie percutanée présentait des reliquats tumoraux celle-ci était reprise, et d’autre part si cela influençait le risque de récidive locale. Une infiltration tumorale de la cicatrice de biopsie a seulement été retrouvée chez deux patients. D’autre part, le risque de récidive locale ne semble pas avoir été modifié. Cette étude comporte cependant des limites notamment sur le plan anatomopathologique car la fréquence à laquelle on trouve les résidus microscopiques dépend du nombre de coupes tumorales qui sont faites. D’autre part, aucune différence notable n’a été trouvée sur la récidive locale mais ces données peuvent être discutées du fait que beaucoup de patients avaient été amputés. Ces limites diminuent la puissance de l’étude, par ailleurs pas mal contestée, le standard étant de reprendre une cicatrice de biopsie au niveau des membres pour limiter ce risque.

La dernière communication, faite par le Dr Nathan Evaniew (McMaster University, Hamilton) concerne le niveau de preuve des publications en chirurgie orthopédique : le meilleur niveau de preuve étant les essais randomisés et le plus faible étant les cas cliniques avec, au milieu, les études rétrospectives. L’équipe a procédé à une revue systématique de l’ensemble des études relatives à la prise en charge chirurgicale des tumeurs primitives osseuses des membres inférieurs réalisées entre 2002 et 2012. Sur les 1387 études de chirurgie recensées, 516 études ont été exclues de l’évaluation : 221 ne concernaient pas les membres inférieurs, 160 ne s’intéressaient pas aux tumeurs primitives, 46 ne poursuivaient pas d’objectif thérapeutique, 35 ne traitaient pas de la chirurgie, 34 ne présentaient aucun résultat clinique, 11 n’étaient pas menées sur l’humain, 7 n’étaient pas publiées en anglais, 2 étaient antérieures à 2002, 1 relevait de la science fondamentale et 1 était une copie.  Au final, seules 607 satisfaisaient aux critères d’éligibilité pour cette étude et ont donc pu être évaluées. Aucune publication de niveau de preuve 1 n’a été identifiée. Cette analyse révèle donc que beaucoup de stratégies sont basées sur des études rétrospectives, et souligne un manque de précision dans les publications, susceptible d’altérer le niveau d’information nécessaire à la prise de décision dans la pratique clinique.  Les auteurs des publications sont donc invités à utiliser ces résultats afin d’améliorer la qualité des études purement chirurgicales en orthopédie, ce qui sera vraisemblablement le cas dans les années à venir.